Закладам охорони здоров’я, які надають первинну медичну допомогу.
Щодо змiн у законодавствi, якi стосуються оптимального обсягу практики первинної медичної допомоги. Або, скільки декларацій може підписати лікар?
У зв’язку iз прийняттям 18.12.2018 року Кабiнетом Мiнiстрiв України постанови № 1117 Нацiональна служба здоров’я надсилає роз’яснення з приводу особливостей оплати за надання медичних послуг з первинноiї медичноiї ДОПОМОГИ (далi — ПМД) у 2019 роцi.
Лист НСЗУ № 1424-18 від 29.12.2018р
- Щодо лiмiтiв (оптималыюго обсягу практики)
Вищезазначеною постановою затверджено Порядок реалiзацii» державних гарантiй медичного обслуговування населения на 2019 рiк (далi — Порядок). У цьому Порядку, зокрема, визначено:
тарифи;
вiковi коефiцiєнти;
коефiцiєнт для надавачiв, які розташоваю у гірських населених
пунктах.
Також Порядок вводить поняття ліміту та встановлюе коефiцiєнти, якi застосовуються до тарифу на оплату за «понадлiмiтнi» декларацiї. Так, лiмiт — це оптимальний обсяг практики (ООП), визначений у Порядку надання ПМД, затвердженому наказом МОЗ України вiд 19.03.2018№ 504. Лiмiти у 2019 роцi залишаться незмiнними: одна тисяча вiсiмсот осiб на одного лiкаря загальної практики — сiмейного лiкаря; двi тисячi осiб на одного лiкаря-терапевта; дев’ятсот осiб на одного лiкаря-педiатра.
Звертаемо Вашу увагу, що для лікаря, який працює за кількома спеціальностями, в тому числі у кількох надавачів, ліміт завжди дорівнює найменшому ліміту за спецiальнiстю з тих, за якими працюе лiкар, незалежно вiд того, чи мають договiр з НСЗУ надавачi, у яких працюе лiкар:
Сiмейний лiкар + терапевт = 1800
Сiмейний лiкар + педiатр = 900 Терапевт+ педiатр = 900
Терапевт+ педiатр + сiмейний лiкар = 900
Для лiкаря, який працює бiльше, нiж у одного надавача, для порiвняння з лiмiтом використовується загальна кiлькiсть декларацiй про вибiр цього лiкаря, поданих усiм надавачам, у яких цей лiкар працює — незалежно вiд спецiальностi лiкаря та наявностi у цих надавачiв договору з НСЗУ.
Наприклад, лiкар працює одночасно в центрi ПМСД як сiмейний лiкар та у приватнiй клiнiцi як терапевт. Лiмiт цього лiкаря — 1800. Центр ПМСД має договiр з НСЗУ, а приватна клiнiка не має. В центрi ПМСД такого лiкаря обрали 1200 пацiєнтiв, а у приватнiй клiнiцi — 1000, всього — 2200, таким чином перевищення лiмiту складає 2200 — 1800 = 400 декларацiй.
- Як знати, починаючи з якої декларацii лiмiт вважається перевищеним?
Наголошуемо, що при розрахунках для оплати враховуеться кiлькiсть декларацiй. Тому не має значення, чи кожна конкретна декларацiя є «до-лiмiтною» чи «понад-лiмiтною». Розподiл декларацiй на ті, що в межах лiмiту i тi, що поза лiмiтом, вiдбувається як вказано нижче.
- Розраховується рiзниця мiж лiмiтом (найменший ООП за усіма спецiальностями, щодо яких у лiкаря є активнi декларацiї) та загальною кiлькiстю декларацiй, поданих усiм надавачам, у яких працює лiкар.
Визначаеться розподiл цiєї рiзницi за вiковими групами (для врахування вiкових коефiцiєнтiв). При цьому враховується наявне спiввiдношення мiж декларацiями пацiєнтiв рiзних вiкових груп.Для прикладу вище, ця рiзниця складає 400 декларацiй — саме вони вважаються такими, що укладено понад ліміт.
Для прикладу, якщо у педiатра 30% декларацiй — це група до 5 рокiв, а 70% декларацiй — група 6-17 рокiв, то 30% понадлiмiтних декларацiй будуть вирахуванi з групи до 5 рокiв, а 70% — з групи 6-17 рокiв.
- Для понадлiмiтних декларацiй, розподiлених за вiковими групами, визначається вiдсоток перевищення ООП (для врахування коригувального коефiцiєнту). У випадку, якщо це перевищення в межах 10%, всi декларацiї будуть оплаченi без зменшення тарифу. Якщо це перевищення вiд 10%+1 декларацiя до 20%, то кiлькiсть декларацiй, якi потрапляють у цi межi, буде оплачена iз застосуванням коригувального коефiцiєнту 0,8 i так далi, вiдповiдно до затверджених Порядком коефiцiєнтiв.
Реальний приклад: сiмейний лiкар, у якого 2595 декларацiй при лiмiтi 1800
|
Лiкар | Статус гiрського | Вiкова rрупа | Деклар aцiії y вiковiй rpyпi | Bci декларац iї лiкаря | Оптимальний обсяr практики | Кiлькiсть дскларацiй в обсязi практики no вiдношенню до оптимальноrо | ||||||
| в лiмiтi (до 100%) | вiд 100%+1 до 110% | вiд 110%+1 до 120% | вiд 120%+1 до 130% | вiд 130%+1 до 140% | вiд 140%+1 до 150% | попад 150% | ||||||
|
Сiмейний лiкар 1 | нi | 06-17 | 445 |
2595 |
1800 | 309 | 31 | 31 | 31 | 31 | 12 | о |
| так | о | о | о | о | о | о | о | о | ||||
| нi | 0-5 | 219 | 152 | 15 | 15 | 15 | 15 | 7 | о | |||
| так | о | о | о | о | о | о | о | о | ||||
| нi | 18-39 | 601 | 417 | 42 | 42 | 42 | 42 | 16 | о | |||
| так | о | о | о | о | о | о | о | о | ||||
| нi | 40-64 | 808 | 560 | 56 | 56 | 56 | 56 | 24 | о | |||
| так | о | о | о | о | о | о | о | о | ||||
| нi | 65+ | 522 | 362 | 36 | 36 | 36 | 36 | 16 | о | |||
| так | о | о | о | о | о | о | о | о | ||||
| сума декларацiй В практиці по відношенню до оптимального | 1800 | 180 | 180 | 180 | 180 | 75 | о | |||||
- Щодо особливостей оплати
3 1 сiчня за декларацiї, укладенi понад встановленi лiмiти, оплата буде здiйснюватися iз застосуванням «понижувальних» коефiцiєнтiв. При цьому за перевищення лiмiту до 10% понижувальнi коефiцiєнти не застосовуватимуться.
Якщо лiмiт буде перевищено на 10% + 1 декларацiя, то до тарифу (370 грн.) буде застосовуватися понижувальний коефiцiєнт 0,8 до рiвня перевищення 20%.
Повну iнформацiю про розмiри понижувальних коефiцiєнтiв подано нижче.
| Рiвень перевищення лiмiту | Кое фiцiєнт |
| Вiд 110 вiдсоткiв + 1 декларацiя до 120 вiдсоткiв включно | 0,8 |
| Вiд 120 вiдсоткiв + 1 декларацiя до 130 вiдсоткiв включно | 0,6 |
| Вiд 130 вiдсоткiв + 1 декларацiя до 140 вiдсоткiв включно | 0,4 |
| Вiд 140 вiдсоткiв + 1 декларацiя до 150 вiдсоткiв включно | 0,2 |
| Вiд 150 вiдсоткiв + 1 декларацiя i всi наступнi | о |
Вiковi коефiцiєнти до тарифу на оплату за «понадлiмiтнi» декларацiї не застосовуватимуться, гiрський коефiцiєнт — застосовуватиметься.
Приклади розрахункiв
Педiатр
|
Обсяr практики по вiдношенню до оптимального |
Кориrувальний коефiцієнт |
Вiковий коефiцiєнт |
Вiкова група |
Розподiл декларацiй | Вартiсть обслуговування за I декларацiєю на рiк | |||
| Не riрський | Гiрський | |||||||
| Тариф | Гривеш, | Тариф | Гривень | |||||
| ДО 100% | 1 | 4 | 0-5 рокiв | ДО 900 | 370x4x1 | 1 480,00 | 370x4x1x1,25 | 1 850,00 |
| 2,2 | 6-17 рокiв | 370х2,2х1 | 814,00 | 370×2,2x1x1,25 | 1 017,50 | |||
| вiд 100%+1 ДО 110% | 1 | — | 901 — 990 | 370х1 | 370,00 | 370x1x1,25 | 462,50 | |
| вiд 110%+1 ДО 120% | 0,8 | — | 991 — 1080 | 370х0,8 | 296,00 | 370×0,8×1,25 | 370,00 | |
| Вiд 120%+1 ДО 130% | 0,6 | — | 1081 — 1170 | 370х0,6 | 222,00 | 370х0,6 х 1,25 | 277,50 | |
| Вiд 130%+1 ДО 140% | 0,4 | — | 1171 — 1260 | 370х0,4 | 148,00 | 370×0,4×1,25 | 185,00 | |
| Вiд 140%+ 1 ДО 150% | 0,2 | — | 1261 — 1350 | 370х0,2 | 74,00 | 370×0,2×1,25 | 92,50 | |
| понад 150% | о | — | Понад 1350 | 370х0 | 0,00 | 370x0x1,25 | 0,00 | |
Сiмейний лiкар
| Обсяr практики по вiдношенню до оптимального | Кориrувальний коефiцiєнт | Вiковий коефiцієнт | Вiкова rрупа | Розподiл декларацiй | Вартiсть обслуrовування за l декларацiпо на рiк | |||
| Не гірський | Гірський | |||||||
| Тариф | Гривень | Тарнф | Гривень | |||||
|
ДО 100% |
1 | 4 | 0-5 рокiв |
ДО 1800 | 370х4х1 | 1 480,00 | 370x4x1х1,25 | 1 850,00 |
| 2,2 | 6-17 рокiв | 370х2,2х1 | 814,00 | 370х2,2х 1 х1,25 | 1 017,50 | |||
| 1 | 18-39 рокiв | 370х1х1 | 370,00 | 370x1x1x1,25 | 462,50 | |||
| 1,2 | 40-64 рокiв | 370×1,2×1 | 444,00 | 370х1,2х1х1,25 | 555,00 | |||
| 2 | понад 65 рокiв | 370x2x1 | 740,00 | 370x2x1x1,25 | 925,00 | |||
| вiд 100%+1 ДО 110% | 1 | — | 1801 — 1980 | 370х1 | 370,00 | 370х1х1,25 | 462,50 | |
| вiд 110%+1 ДО 120% | 0,8 | — | 1981 — 2160 | 370х0,8 | 296,00 | 370×0,8×1,25 | 370,00 | |
| вiд 120%+1 ДО 130% | 0,6 | — | 2161 — 2340 | 370х0,6 | 222,00 | 370х0,6х1,25 | 277,50 | |
| вiд 130%+1 до 140% | 0,4 | — | 2341 — 2520 | 370х0,4 | 148,00 | 370х0,4х1,25 | 185,00 | |
| вiд 140%+1 до 150% | 0,2 | — | 2521 — 2700 | 370х0,2 | 74,00 | 370х0,2х1,25 | 92,50 | |
| понад 150% | о | — | Понад 2700 | 370х0 | 0,00 | 370х0х1,25 | 0,00 | |
Терапевт
| Обсяr практики по вiдношеншо до оптимального | Кориrувальний коефiцiєнт | Вiковий коефiцiєнт | Вiкова група | Розnодiл декларацiй | Вартiсть обслуrовування за 1 декларацiєю на рiк | |||
| Не riрський | Гiрський | |||||||
| Тариф | Гривень | Тариф | Гривень | |||||
|
до 100% |
l | l | 18-39 рокiв |
ДО 2000 | 370x1x1 | 370,00 | 370х1х1х1,25 | 462,50 |
| l,2 | 40-64 рокiв | 370х1,2х1 | 444,00 | 370х1,2х1х1,25 | 555,00 | |||
| 2 | понад 65 рокiв | 370х2х1 | 740,00 | 370х2х1х1,25 | 925,00 | |||
| вiд 100%+1 ДО 110% | l | — | 2001 — 2200 | 370х1 | 370,00 | 370x1x1,25 | 462,50 | |
| Вiд 110%+1 ДО 120% | 0,8 | — | 2201 — 2400 | 370х0,8 | 296,00 | 370x0,8×1,25 | 370,00 | |
| вiд 120%+1 ДО 130% | 0,6 | — | 2401 — 2600 | 370х0,6 | 222,00 | 370х0,6х1,25 | 277,50 | |
| вiд 130%+1 ДО 140% | 0,4 | — | 2601 — 2800 | 370х0,4 | 148,00 | 370x0,4х1,25 | 185,00 | |
| вiд 140%+1 ДО 150% | 0,2 | — | 2801 — 3000 | 370х0,2 | 74,00 | 370х0,2х1,25 | 92,50 | |
| понад 150% | о | — | Понад 3000 | 370х0 | 0,00 | 370x0x1,25 | 0,00 | |
- Висновок
З другої половини сiчня 2019 року запитiв до НСЗУ стосовно збiльшення лiмiтiв надсилати не потрiбно; електронна система дозволятиме реєструвати декларацiї понад встановленi лiмiти. Керiвництво закладу вправi самостiйно приймати рiшення щодо того, якiй кiлькостi пацiєнтiв той чи iнший лiкар може надати якiснi медичнi послуги з урахуванням особливостей обслуговування населення рiзного вiку, їхнiх потреб у медичнiй допомозi, тривалостi типового прийому та загальної частоти звернень.
Водночас, нагадуємо, що відповідно до умов договору про медичне обслуговування надавач зобов’язується надавати медичнi послуги з обов’язковим дотриманням галузевих стандартiв у сферi охорони здоров’я, перелiк яких визначено наказом МОЗ України вiд 19.03.2018 № 504. НСЗУ, в свою чергу, оплачує надання таких послуг і має право вживати заходів щодо перевірки дотримання надавачем умов договору.
Зважаючи на прийняте Урядом рiшення, з метою забезпечення можливостi лiкарям надавати якiснi медичнi послуги своїм пацiєнтам, просимо враховувати положення Порядку та цього роз’яснення при плануваннi та органiзацiї надання первинної медичної допомоги пацiєнтам, якi обрали лiкарiв у Вашому закладi охорони здоров’я.
Голова О.Петренко.
Ірина Жигiнас (044) 426-67-77
(НСЗУ)
просп. Степана Бандери, 19, м. Київ, 04073, (044) 426-67-77, код згiдно з ЕДРПОУ 42032422 e-mail: info@nszu.gov.ua
