Направлення на медико-соціально-експертну комісію (МСЕК) форма № 088/о

Направлення на медико-соціально-експертну комісію (МСЕК)

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров’я України

14 лютого 2012 року № 110

Зареєстровано у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 695/21008

 

 

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

№ 088/о

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

Код за ЄДРПОУ

№

Направлення на медико-соціально-експертну комісію (МСЕК) Дата видачі “_____” _________ 20 ___ року

1. Прізвище, ім’я, по батькові хворого

2. Дата народження

3. Стать: чоловік – 1, жінка – 2

(число, місяць, рік)

4. Місце проживання хворого

5. Інвалід

групи

6. Місце роботи

7. Адреса місця роботи

8. Спеціальність

посада

9. Найменування закладу охорони здоров’я, який направив хворого

10. Під наглядом лікувально-профілактичного закладу

з “_____” ___________20____ року

11. Історія даного захворювання ( початок, розвиток, перебіг, дати загострень; проведені

лікувально-профілактичні заходи, заходи щодо відновлення працездатності) :

12. Частота і тривалість тимчасової непрацездатності (відомості за останні 12 місяців):

з якого і по яке число місяця

найменування хвороби

 

 

Продовження форми № 088/о
13. Зміна професії або умов роботи за останній рік:
14. Стан хворого при направленні на МСЕК (дані об’єктивного обстеження хірурга,
невропатолога та інших спеціалістів):
15. Рентгенологічні дослідження та інші дослідження:
16. Лабораторні дослідження:
17. Діагноз при направленні на МСЕК:
а) основне захворювання (клінічна характеристика за прийнятою класифікацією, ступінь
порушення функцій організму)
б) супутні захворювання:
в) ускладнення:
18. Підстава для направлення на МСЕК: наявність ознак інвалідності, закінчення терміну інвалідності, переогляд, терміновий переогляд, продовження (непродовження) листка непрацездатності (підкреслити).
Голова ЛКК
Члени комісії:
	(прізвища, імена, по батькові)
М.П.
“_____”_____________20_____ року

 

Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації № 088/о

“Направлення на медико-соціально-експертну комісію (МСЕК)”

1. 1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 088/о “Направлення на медико-соціально-експертну комісію (МСЕК) ” (далі – форма № 088/о).Форма № 088/о заповнюється лікуючим лікарем закладу охорони здоров’я за місцем проживання чи лікування хворого, підписується головою і членами лікарсько-консультаційної комісії і надсилається в медико-соціально-експертну комісію (далі – МСЕК).
2. Підставами для направлення на МСЕК є, зокрема, наявність ознак інвалідності, закінчення терміну інвалідності, необхідність продовження листка непрацездатності.
3. На кожного хворого (інваліда), який направляється на МСЕК, заповнюється один бланк форми № 088/о, який зберігається в акті огляду МСЕК протягом 50 років.
4. У графах 1–4 вказуються паспортні дані хворого (прізвище, ім’я, по батькові, дата народження, стать, місце проживання).
5. Графа 5 заповнюється в тому випадку, якщо хворий повторно направляється на МСЕК для переогляду з метою продовження терміну інвалідності чи у разі погіршення стану здоров’я.
6. У графах 6–8 вказуються місце роботи хворого, адреса місця роботи, спеціальність, за якою працює хворий, займана посада.
7. У графах 9, 10 зазначаються найменування закладу охорони здоров’я, який направив хворого на МСЕК, та з якого часу хворий перебуває під наглядом даного закладу.
8. У графах 11–13 зазначаються історія розвитку захворювання, з приводу якого хворий направляється на МСЕК, відомості про тимчасову втрату працездатності за останні 12 місяців, зміну професії, умов праці за останній рік у зв’язку з даним захворюванням.

10. Стан хворого на час направлення на МСЕК, дані про рентгенологічні, лабораторні та інші дослідження заповнюються у графах 14–16.
11. У графі 17 вказується діагноз при направленні хворого на МСЕК: основний, супутні захворювання та ускладнення основного захворювання. Діагноз вписується розбірливо, без скорочень.
12. У графі 18 вказується причина направлення хворого на МСЕК.
13. Заповнена форма № 088/о завіряється головою лікарсько-консультаційної комісії (прізвище, ім’я та по батькові, підпис) та її членами, завіряється печаткою закладу охорони здоров’я, який направив хворого на МСЕК.
14. За результатами огляду хворого (інваліда) та прийнятого рішення лікарем-експертом МСЕК заповнюється “Повідомлення лікувально-профілактичного закладу про рішення МСЕК”, яке підписується головою МСЕК і повертається до закладу охорони здоров’я, який направив хворого (інваліда) на МСЕК. “Повідомлення лікувально-профілактичного закладу про рішення МСЕК” зберігається в амбулаторній карті весь термін її зберігання.

Директор Департаменту лікувально-профілактичної допомоги М.К. Хобзей

 

Завантажити або подивитися:

 

Форма первинної облікової документації 1 лист:

№ 088/о

 

Завантажити

 

Расширенная версия для удобства заполнения на 2 листах:

 

Завантажити

 

План реабілітаційних заходів. Посмотреть или скачать:

 

Завантажити

 

 

Повідомлення закладу про рішення МСЕК бланк:

 

Завантажити

 

Джерело: http://zakon3.rada.gov.ua/laws/show/z0695-12