Направлення на медико-соціально-експертну комісію (МСЕК)
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров’я України
14 лютого 2012 року № 110
Зареєстровано у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 695/21008
Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Форма первинної облікової документації | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
№ 088/о | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма | ЗАТВЕРДЖЕНО
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наказ МОЗ України | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Код за ЄДРПОУ | № | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Направлення на медико-соціально-експертну комісію (МСЕК) Дата видачі “_____” _________ 20 ___ року
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Прізвище, ім’я, по батькові хворого | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Дата народження | 3. Стать: чоловік – 1, жінка – 2 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(число, місяць, рік) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Місце проживання хворого | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Інвалід | групи | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. Місце роботи | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7. Адреса місця роботи | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8. Спеціальність | посада | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9. Найменування закладу охорони здоров’я, який направив хворого | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10. Під наглядом лікувально-профілактичного закладу | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
з “_____” ___________20____ року | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11. Історія даного захворювання ( початок, розвиток, перебіг, дати загострень; проведені | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
лікувально-профілактичні заходи, заходи щодо відновлення працездатності) : | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12. Частота і тривалість тимчасової непрацездатності (відомості за останні 12 місяців): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
з якого і по яке число місяця | найменування хвороби | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Продовження форми № 088/о | ||||||
13. Зміна професії або умов роботи за останній рік: | ||||||
14. Стан хворого при направленні на МСЕК (дані об’єктивного обстеження хірурга, | ||||||
невропатолога та інших спеціалістів): | ||||||
15. Рентгенологічні дослідження та інші дослідження: | ||||||
16. Лабораторні дослідження: | ||||||
17. Діагноз при направленні на МСЕК: | ||||||
а) основне захворювання (клінічна характеристика за прийнятою класифікацією, ступінь | ||||||
порушення функцій організму) | ||||||
б) супутні захворювання: | ||||||
в) ускладнення: | ||||||
18. Підстава для направлення на МСЕК: наявність ознак інвалідності, закінчення терміну інвалідності, переогляд, терміновий переогляд, продовження (непродовження) листка непрацездатності (підкреслити). | ||||||
Голова ЛКК | ||||||
Члени комісії: | ||||||
(прізвища, імена, по батькові) | ||||||
М.П. | ||||||
“_____”_____________20_____ року | ||||||
Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації № 088/о
“Направлення на медико-соціально-експертну комісію (МСЕК)”
- 1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 088/о “Направлення на медико-соціально-експертну комісію (МСЕК) ” (далі – форма № 088/о).Форма № 088/о заповнюється лікуючим лікарем закладу охорони здоров’я за місцем проживання чи лікування хворого, підписується головою і членами лікарсько-консультаційної комісії і надсилається в медико-соціально-експертну комісію (далі – МСЕК).
- Підставами для направлення на МСЕК є, зокрема, наявність ознак інвалідності, закінчення терміну інвалідності, необхідність продовження листка непрацездатності.
- На кожного хворого (інваліда), який направляється на МСЕК, заповнюється один бланк форми № 088/о, який зберігається в акті огляду МСЕК протягом 50 років.
- У графах 1–4 вказуються паспортні дані хворого (прізвище, ім’я, по батькові, дата народження, стать, місце проживання).
- Графа 5 заповнюється в тому випадку, якщо хворий повторно направляється на МСЕК для переогляду з метою продовження терміну інвалідності чи у разі погіршення стану здоров’я.
- У графах 6–8 вказуються місце роботи хворого, адреса місця роботи, спеціальність, за якою працює хворий, займана посада.
- У графах 9, 10 зазначаються найменування закладу охорони здоров’я, який направив хворого на МСЕК, та з якого часу хворий перебуває під наглядом даного закладу.
- У графах 11–13 зазначаються історія розвитку захворювання, з приводу якого хворий направляється на МСЕК, відомості про тимчасову втрату працездатності за останні 12 місяців, зміну професії, умов праці за останній рік у зв’язку з даним захворюванням.
- Стан хворого на час направлення на МСЕК, дані про рентгенологічні, лабораторні та інші дослідження заповнюються у графах 14–16.
- У графі 17 вказується діагноз при направленні хворого на МСЕК: основний, супутні захворювання та ускладнення основного захворювання. Діагноз вписується розбірливо, без скорочень.
- У графі 18 вказується причина направлення хворого на МСЕК.
- Заповнена форма № 088/о завіряється головою лікарсько-консультаційної комісії (прізвище, ім’я та по батькові, підпис) та її членами, завіряється печаткою закладу охорони здоров’я, який направив хворого на МСЕК.
- За результатами огляду хворого (інваліда) та прийнятого рішення лікарем-експертом МСЕК заповнюється “Повідомлення лікувально-профілактичного закладу про рішення МСЕК”, яке підписується головою МСЕК і повертається до закладу охорони здоров’я, який направив хворого (інваліда) на МСЕК. “Повідомлення лікувально-профілактичного закладу про рішення МСЕК” зберігається в амбулаторній карті весь термін її зберігання.
Директор Департаменту лікувально-профілактичної допомоги М.К. Хобзей
Завантажити або подивитися:
Форма первинної облікової документації 1 лист:
№ 088/о
Расширенная версия для удобства заполнения на 2 листах:
План реабілітаційних заходів. Посмотреть или скачать:
Повідомлення закладу про рішення МСЕК бланк:
Джерело: http://zakon3.rada.gov.ua/laws/show/z0695-12