Завантажити в форматі MS.Word:
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
10.01.2006 № 1
ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми первинної облікової документації
№ 063/о «Карта профілактичних щеплень»
Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 063/о» Карта профілактичних щеплень » (далі – форма № 063/о).
- Форму № 063/о заповнюють відповідальні особи закладів охорони здоров’я незалежно від підпорядкування та форм власності та ведуть в амбулаторно-поліклінічних, виховних і навчальних закладах.
2.Форма № 063/о заповнюється лікарем або середнім медичним персоналом, на кожного новонародженого і на дитину, яка вперше поступає під нагляд поліклініки або фельшерсько-акушерського пункту (далі – ФАПу).
- У верхньому лівому куті форми вказується назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, органу місцевого самоврядування, у сфері управління якого перебуває заклад, відповідальні особи якого заповнили форму № 063/о, його найменування, місцезнаходження (повна поштова адреса) та ідентифікаційний код Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).
- Після заголовку обов’язково має бути вказана дата заповнення карти профілактичних щеплень.
- Далі наводиться найменування дитячої установи (для організованих дітей), № дільниці.
- У пункті 1 вказуються прізвище, ім’я, по батькові дитини.
- У пункті 2 вказуються у цифровій формі: число, місяць та рік народження.
- У пункті 3 зазначається стать: чоловіча – 1, жіноча – 2.
- У пункті 4 вказується місце проживання (повна поштова адреса).
- У пункті 5 зазначається – мешканець міста або села, у разі зміни місця проживання вносяться відмітки про переміну адреси.
- У пункті 6 – „Щеплення проти туберкульозу” наводяться дані про проведення щеплення, а саме: вид щеплення – вакцинація чи ревакцинація, вік, дата проведення щеплення, доза та серія вакцини, реакція на щеплення (місцева), медичні протипоказання (дата, причина).
- У пункті 7 – „Щеплення проти поліомієліту” зазначаються дані про проведення щеплення, а саме: вакцинація чи ревакцинація, вік, дата проведення щеплення, доза та серія вакцини; медичні протипоказання (дата, причина).
- У пункті 8 – „Щеплення проти дифтерії, кашлюку, правця” вказуються дані про проведення щеплення, а саме: вид щеплення – вакцинація чи ревакцинація, назва препарату, вік, дата проведення щеплення, доза та серія вакцини, реакція на щеплення (загальна, місцева), медичні протипоказання (дата, причина).
- У пункті 9 – „Щеплення проти кору” зазначаються такі дані: вік, дата, доза і серія вакцини, реакція на щеплення (загальна, місцева), медичні протипоказання (дата, причина).
- У пункті 10 – „Щеплення проти паротиту” вказуються дані: вік, дата, доза і серія вакцини, реакція на щеплення (загальна, місцева), медичні протипоказання (дата, причина).
- У пункті 11 – „Щеплення проти краснухи” вказуються такі дані: вік, дата, доза і серія вакцини, реакція на щеплення (загальна, місцева), медичні протипоказання (дата, причина).
- У пункті 12 – „Щеплення проти гепатиту В” зазначається вид щеплення – вакцинація, назва препарату, вік, дата, доза і серія, реакція на щеплення (загальна, місцева), медичні протипоказання (дата, причина).
- У пункті 13 – „Інші щеплення” вказуються такі дані: вид щеплення, назва препарату, вік, доза, серія, реакція на щеплення (загальна, місцева), медичні протипоказання до щеплень (дата, причина).
- У пункті 14 – „Туберкулінові проби” зазначаються такі дані: вік, дата, доза і серія препарату, результат після проведення туберкулінових проб.
- У кінці форми № 063/о відповідальна особа вказує причину зняття з обліку, дату і засвідчує запис своїм підписом.
- Карти зберігаються в спеціальній картотеці поліклініки, ФАПу, де їх розподіляють за місяцями наступного щеплення, що забезпечує щомісячний облік дітей, які підлягають активній імунізації.
- У разі виїзду дитини з міста (району) на руки видається довідка про проведені щеплення.
- Форма № 063/о має бути чітко й розбірливо заповнена. Виправлення помилок підтверджується підписом особи, яка її заповнює, із зазначенням дати внесених змін. Відповідальною за інформацію, яка надана в формі № 063/о, є особа, що її заповнила.
- Термін зберігання облікової форми № 063/о – 5 років.
Начальник Центру медичної статистики МОЗ України М.В. Голубчиков