Пятница, 19 июля 2019  RSS  Напишите нам
Пятница, 19 июля 2019  RSS  Напишите нам
Популярно
Как правильно измерять артериальное давление в разных условиях
0:49, 01 марта 2017

Как правильно измерять артериальное давление в разных условиях


Как не пропустить маскированную АГ и не назначить ненужное лечение.

Точности измерения артериального давления (АД) сегодня уделяется большое внимание в современных рекомендациях. Международные эксперты сходятся во мнении, что измерение АД — не совсем простое и весьма ответственное мероприятие. Правила измерения АД разработаны давно и общеизвестны, однако о них часто забывают не только пациенты, но и врачи в повседневной практике. Между тем в последней версии европейских рекомендаций по диагностике и лечению артериальной гипертензии (АГ) особенный акцент сделан на важности получения достоверных результатов в отношении уровня АД. Эксперты призывают ориентироваться не только на значения, полученные при офисном измерении, но также на результаты домашнего контроля и суточного мониторирования АД (СМАД).

Измерение офисного АД

Согласно европейским и британским рекомендациям [1, 2] правила измерения офисного АД, определяемого на приеме у врача, сводятся к следующему:

  • Перед измерением АД следует дать больному возможность посидеть несколько минут в спокойной обстановке.
  • Измерять АД следует по крайней мере 2 раза с интервалом в 1-2 мин, в положении сидя; если первые 2 значения существенно различаются, повторить измерения. На усмотрение врача можно рассчитать среднее значение АД.
  • Для повышения точности измерений у больных с аритмиями, например с фибрилляцией предсердий, следует выполнить повторные измерения АД.
  • Необходимо использовать стандартную манжету шириной 12-13 см и длиной 22-32 см. Однако следует иметь манжеты большего и меньшего размера соответственно для полных (окружность плеча >32 см) и худых рук. Размер манжеты должен соответствовать размеру руки: резиновая раздуваемая часть манжеты должна охватывать не менее 80% окружности плеча.
  • Манжета должна находиться на уровне сердца независимо от положения пациента. Манжета накладывается на плечо, нижний край ее — на 2 см выше локтевого сгиба.
  • При использовании аускультативного метода систолическое и диастолическое АД (САД и ДАД) фиксируют в фазы I (появление) и V (исчезновение) тонов Короткова соответственно.
  • При первом визите следует измерить АД на обеих руках, чтобы выявить его возможную разницу. В этом случае ориентируются на более высокое значение АД.

Целесообразно измерять АД на ногах, особенно у больных моложе 30 лет; измерение проводится с помощью широкой манжеты; фонендоскоп располагается в подколенной ямке.

  • У пожилых людей, больных сахарным диабетом и пациентов с другими состояниями, которые могут сопровождаться ортостатической гипотонией, целесообразно измерить АД через 1 и 3 мин после пребывания в положении стоя. Значимым считается снижение САД на 20 мм рт. ст. и/или ДАД на 10 мм рт. ст.
  • Если АД измеряется обычным сфигмоманометром, следует измерить частоту сердечных сокращений путем пальпации пульса (не менее 30 с) после повторного измерения АД в положении сидя.

Домашний контроль АД и СМАД

Несмотря на наиболее убедительную доказательную базу, уровень офисного АД не дает полной картины о профиле суточного АД, который зависит от целого ряда факторов: состояния больного, метеоусловий, времени суток. АД, измеренное на приеме у врача, предоставляет только часть информации, и далеко не во всех случаях врач может сделать вывод о наличии у пациента АГ только на основании определения высоких цифр АД при офисном измерении. Сегодня все чаще обсуждается проблема гипертензии «белого халата», для которой характерно повышение АД исключительно на приеме у врача. С другой стороны, не менее известно и обратное явление — маскированная АГ (или изолированная амбулаторная АГ), когда при офисном измерении фиксируется нормальное АД, а вне стен лечебного учреждения его уровень постоянно повышен.
По данным популяционных исследований, распространенность маскированной АГ в Европе в среднем составляет 13% [3]. При этом сердечно-сосудистая заболеваемость у лиц с маскированной АГ примерно в 2 раза выше, чем при истинной нормотонии, и сопоставима с таковой при стойкой АГ [3-5]. Исследователи считают, что АД, измеренное в домашних условиях, наиболее тесно коррелирует с поражением органов-мишеней, в частности с гипертрофией левого желудочка [6, 7]. Результаты домашнего измерения АД и СМАД играют важную роль и при подборе антигипертензивной терапии, тем самым повышая эффективность и безопасность лечения. Регулярное домашнее измерение АД позволяет формировать партнерские взаимоотношения между врачом и пациентом, повышает ответственность последнего за результаты лечения и, в итоге, способствует сохранению приверженности больного к терапии [8]. Показаниями к проведению домашнего контроля АД и СМАД, согласно рекомендациям, являются [1, 2]:

  • Подозрение на гипертензию «белого халата»:

— АГ 1 степени (140-159/90-99 мм рт. ст.) по данным офисного измерения;
— высокое офисное АД у лиц с симптомами поражения органов-мишеней и у лиц с низким общим сердечно-сосудистым риском.

  • Подозрение на маскированную АГ:

— высокое нормальное АД в офисе (130-139/85-89 мм рт. ст.);
— нормальное офисное АД у лиц с бессимптомным поражением органов-мишеней и у лиц с высоким общим сердечно-сосудистым риском;
— эффект «белого халата»;
— значительные колебания офисного АД в ходе одного или разных посещений врача;
— вегетативная, ортостатическая, постпрандиальная, лекарственная гипотония;
— гипотония во время дневного сна;
— повышение офисного АД или подозрение на преэклампсию у беременных;
— выявление истинной и ложной резистентной АГ.

В дополнение к этим показаниям СМАД может проводиться в следующих ситуациях:

  • Обследование больных АГ в сочетании с ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью, гипертрофией миокарда левого желудочка, сосудистыми заболеваниями головного мозга, нарушениями углеводного и липидного обмена, синдромом апноэ во сне.
  • Обследование лиц молодого возраста, имеющих неблагоприятную наследственность по АГ.
  • Контроль эффективности медикаментозного вмешательства, в том числе изучение индивидуального суточного ритма АД при хронотерапевтическом режиме медикаментозного лечения.

Существуют также прогностические показания к проведению СМАД: перед оперативным лечением, перед родами, для оценки риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Правила измерения АД при домашнем самоконтроле

При домашнем измерении АД действуют те же правила, что и при офисном. Больному необходимо разъяснить эти правила, дать устные, а лучше письменные указания. Рекомендуется не курить, не пить кофе и крепкий чай в течение 30 мин до исследования. Нежелательно измерять АД непосредственно после приема пищи.

При интерпретации результатов следует учитывать, что значения офисного АД обычно выше, чем домашнего и амбулаторного (определяемого методом СМАД), причем эта разница тем больше, чем выше офисные значения АД. Следует учитывать, что домашний самоконтроль АД может быть рекомендован не всем пациентам. Исключение составляют больные с когнитивными нарушениями, физическими ограничениями, повышенным уровнем тревожности. Кроме того, важно быть уверенным, что пациент не будет изменять дозы препаратов в зависимости от результатов самостоятельного измерения АД. Поэтому, прежде чем рекомендовать проведение домашнего контроля АД, следует провести с пациентом серьезную разъяснительную работу.

Методы, используемые при измерении АД

Аускультативный метод

Стрелка анероидного тонометра перед началом измерения должна находиться на нулевой отметке. Необходимо быстро накачать воздух в манжету до уровня давления, на 20 мм рт. ст. превышающего САД (до исчезновения пульса). Необходимо учитывать, что избыточно высокое давление в манжете вызывает дополнительные болевые ощущения и способствует повышению АД. Снижать давление в манжете нужно со скоростью примерно 2 мм рт. ст. в секунду. При АД >200 мм рт. ст. допускается увеличение этого показателя до 4-5 мм рт. ст. в секунду. Уровень давления, при котором появляется первый тон (I фаза тонов Короткова), соответствует САД. Уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (V фаза тонов Короткова), соответствует ДАД. У детей, подростков и лиц молодого возраста сразу после физической нагрузки, у беременных и при некоторых патологических состояниях у взрослых, когда невозможно определить V фазу тонов Короткова, следует попытаться определить IV фазу, которая характеризуется значительным ослаблением тонов. Если тоны очень слабы, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью, затем измерение повторить, при этом не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа.

Совершенно очевидно, что данная методика не так проста, как принято считать, и может вызвать затруднения у человека без специального образования. Еще больше затруднений она вызывает у пациентов, среди которых много лиц пожилого возраста, с ослабленным слухом, зрением и когнитивными расстройствами. Часто само измерение АД и боязнь ошибки становятся источником психоэмоциональной нагрузки, а значит, влияет на точность измерения. Необходимость самостоятельного нагнетания воздуха в манжету, являясь физической нагрузкой, сама по себе может привести к завышению САД и ДАД на 10-15 мм рт. ст. Многие пациенты не могут измерять давление сами и нуждаются в помощи родственников или соседей. Кроме того, измерение АД аускультативным методом может быть сопряжено с рядом ошибок, которые допускают даже медицинские работники.

Возможные ошибки при аускультативном измерении АД

  • Неспособность точно идентифицировать тоны Короткова может привести к завышенной или заниженной оценке.
  • Стремление клиницистов округлить показания в большую или меньшую сторону до ближайшего нуля, что недопустимо, особенно когда речь идет о пороговых значениях АД. Показатели рекомендуется округлять до ближайшего четного числа (например, до 142/92 мм рт. ст., а не до 140/90 мм рт. ст.).
  • Ошибки «предпочтения определенным цифрам».
  • «Аускультативный провал» (резкое ослабление и исчезновение тонов после прослушивания первых двух-трех отчетливых тонов) может служить причиной серьезной недооценки САД, если при первом измерении не проводится его пальпаторная оценка.
  • Стенозирующие поражения артерий. При одностороннем поражении сосудов необходимо проводить измерение на контралатеральной руке, а при двустороннем поражении рекомендуется измерение на бедре.
  • Повышенная ригидность крупных артерий. У пациентов старшей возрастной группы (>65 лет), а также у пациентов, длительное время страдающих сахарным диабетом, наблюдается повышенная ригидность крупных артерий, в некоторых случаях препятствующая их спадению при компрессии. При этом метод Н.С. Короткова дает завышение АД, т. е. «псевдогипертензию». Для ее исключения полезно одновременно с аускультацией определять АД пальпаторно и при отличии величин САД более чем на 15 мм рт. ст. провести определение ригидности плечевой артерии (например, ультразвуковыми методами). При выраженной ригидности определение АД возможно только инвазивно.
  • Нарушения ритма сердца. Необходимо пальпировать лучевую артерию для оценки степени аритмии в ходе измерений. При редких нерегулярных сокращениях ориентироваться следует на значения АД, полученные при эпизодах регулярного ритма. При выраженной неравномерности необходимо ориентироваться на средние значения АД по результатам 4-6 последующих измерений.

Таким образом, измерение АД аускультативным методом, хотя и признано эталонным, все же далеко от идеала и не всегда может быть рекомендовано для домашнего мониторирования АД.

Гораздо более удобными в использовании являются автоматические и полуавтоматические электронные тонометры. Практически все электронные приборы измеряют АД осциллометрическим методом. Их использование устранило проблемы, связанные с необходимостью обучения пациента навыкам аускультации, возможностью неточных измерений АД вследствие снижения зрения и слуха и ошибок «предпочтения определенным цифрам». Использование полуавтоматических электронных приборов не устраняет необходимости самостоятельного нагнетания воздуха в манжету. Эта проблема решается использованием автоматических приборов, которые обеспечивают автоматическое нагнетание и стравливание воздуха из манжеты, они более удобны для пациента. Автоматические приборы могут измерять АД на плече и запястье. В настоящее время использование манжеты, надеваемой на запястье, оправдано как вынужденная мера у лиц с очень большой окружностью плеча, а также если измерение АД на плече осложняют какие-либо заболевания (артрит, артроз) или когда у пациента возникают острые болевые ощущения при сдавливании руки в плечевой области. В большинстве современных приборов заложены интеллектуальные алгоритмы, одним из компонентов которых является автоматическое определение оптимального уровня компрессии уже в ходе первого измерения, что повышает точность измерения и исключает чрезмерное пережатие сосудов плеча. Новинка последних лет — манжеты с расширенным диапазоном охвата руки. Важно отметить, что данные приборы улавливают сниженную пульсовую волну, что позволяет с меньшими ограничениями использовать их у пациентов с нарушениями ритма сердца. Дополнительным плюсом электронных приборов является и наличие памяти измерений.

Следует помнить, что для использования рекомендуются только те приборы, которые успешно прошли клиническую валидацию, выполняющуюся в настоящее время согласно трем стандартным протоколам: AAMI/ANSI (США), BHS (Великобритания) и ESH-2010 (европейский протокол, разработанный специалистами Европейского общества по изучению гипертонии). Список приборов, успешно прошедших клиническое тестирование по этим протоколам, приводится и регулярно обновляется на сайте www.dableducational.org. Приборы для измерения АД, как электронные, так и анероидные, должны откалибровываться и проходить регулярное техническое обслуживание и калибровку не реже чем 1 раз в 6 мес.

Источник:

http://health-ua.com/stati/cardiology/pravila-izmereniya-ad-v-razlichnyih-usloviyah-at10.html?utm_campaign=cardiovaskuliarni_letter&utm_medium=email&utm_source=cardio-list


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

© 2019 Sunrise
Дизайн и поддержка: GoodwinPress.ru