Довідка для одержання путівки на санаторно-курортне лікування форма №070/о

Форма первинної облікової документації № 070/о

Затвержена

Наказ Міністерства охорони здоров’я України 14 лютого 2012 року № 110

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 р. за № 680/20993

Завантажити

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної облікової документації № 070/о “Довідка для одержання путівки на санаторно-курортне лікування”

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 070/о “Довідка для одержання путівки на санаторно-курортне лікування” (далі — форма № 070/о).
2. Форма № 070/о видається особам, яким показано санаторно-курортне лікування або оздоровлення в санаторії-профілакторії, а також застрахованим особам за умови часткового фінансування санаторно-курортного лікування за рахунок коштів Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності.
3. Форма № 070/о надається всіма закладами охорони здоров’я на підставі рішення санаторно-курортної відбіркової комісії або лікарсько-консультаційної комісії (далі — ЛКК) для одержання путівки на санаторно-курортне лікування або оздоровлення до санаторію-профілакторію.
4. У пункті 1 “Видана” вказуються прізвище, ім’я, по батькові особи, якій надається довідка для одержання путівки на санаторно-курортне лікування (оздоровлення).
5. У пункті 2 “Стать” шляхом підкреслювання зазначається стать: чоловіча — 2.1, жіноча — 2.2.
6. У пункті 3 вказується дата народження хворого (число, місяць, рік).
7. У пункті 4 “Місце проживання хворого” зазначається місце проживання хворого згідно з паспортними даними (у разі якщо хворим є дитина, зазначається місце проживання її батьків або інших законних представників).
8. У пункті 5 “Діагноз” зазначаються діагнози — коди захворювань згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я Десятого перегляду (далі — МКХ-10), з приводу якого хворий направляється на санаторно-курортне лікування:

8.1. У підпункті 5.1 вказується захворювання, з приводу якого хворий направляється в санаторій (код за МКХ-10).

8.2. У підпункті 5.2 зазначається основне захворювання або захворювання, яке є причиною інвалідності (код за МКХ-10).

8.3. У підпункті 5.3 вказуються супутні захворювання у хворого.

8.4. Підпункти 5.1-5.3 пункту 5 та пункт 6 заповнюються на підставі форми первинної облікової документації № 025/о “Медична карта амбулаторного хворого”, затвердженої цим наказом, та форми облікової статистичної документації № 112/о “Історія розвитку дитини”, затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 27 грудня 1999 року № 302.

9. У пункті 6 “Загальні протипоказання для направлення на санаторно-курортне лікування відсутні” зазначається відсутність у хворого загальних протипоказань до санаторно-курортного лікування, що засвідчується підписом лікуючого лікаря.
10. У пункті 7 “Рекомендовано” шляхом підкреслювання зазначаються рекомендації:

10.1. У підпункті 7.1 вказуються дані щодо санаторно-курортного лікування із зазначенням профілю санаторно-курортного закладу.

10.2. У підпункті 7.2 зазначаються дані щодо амбулаторно-курортного лікування із зазначенням профілю курорту.

10.3. У підпункті 7.3 вказуються дані щодо оздоровлення застрахованої особи в санаторно-курортних закладах за умови часткового фінансування оздоровлення за рахунок коштів Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності (у період навчання або канікул (особам, які навчаються у вищому навчальному закладі) та у період відпустки або без відриву від виробництва (для працюючих)).

11. У пункті 8 “Рекомендоване місце лікування” для хворого вказується: у місцевому санаторії із зазначенням його найменування та профілю або із зазначенням декількох курортів, де хворому рекомендовано лікування.
12. У пункті 9 зазначається пора року (взимку, весною, влітку, восени), коли хворому рекомендовано санаторне лікування.
13. У пункті 10 має бути підпис лікуючого лікаря, у пункті 11 — завідуючого відділенням, у пункті 12 — голови ЛКК закладу охорони здоров’я.
14. У кінці форми ставиться дата видачі довідки.
15. Довідка засвідчується печаткою закладу охорони здоров’я, яким вона видана.
16. У разі ведення форми № 070/о в електронному форматі в неї має бути включена вся інформація, яка міститься на затвердженому паперовому носії.
17. Термін зберігання форми № 070/о — 3 роки.

Директор Департаменту лікувально-профілактичної  допомоги М.К. Хобзей