Форма первинної облікової документації № 070/о
Затвержена
Наказ Міністерства охорони здоров’я України 14 лютого 2012 року № 110
Зареєстровано в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 р. за № 680/20993
ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми первинної облікової документації № 070/о “Довідка для одержання путівки на санаторно-курортне лікування”
- Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 070/о “Довідка для одержання путівки на санаторно-курортне лікування” (далі — форма № 070/о).
- Форма № 070/о видається особам, яким показано санаторно-курортне лікування або оздоровлення в санаторії-профілакторії, а також застрахованим особам за умови часткового фінансування санаторно-курортного лікування за рахунок коштів Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності.
- Форма № 070/о надається всіма закладами охорони здоров’я на підставі рішення санаторно-курортної відбіркової комісії або лікарсько-консультаційної комісії (далі — ЛКК) для одержання путівки на санаторно-курортне лікування або оздоровлення до санаторію-профілакторію.
- У пункті 1 “Видана” вказуються прізвище, ім’я, по батькові особи, якій надається довідка для одержання путівки на санаторно-курортне лікування (оздоровлення).
- У пункті 2 “Стать” шляхом підкреслювання зазначається стать: чоловіча — 2.1, жіноча — 2.2.
- У пункті 3 вказується дата народження хворого (число, місяць, рік).
- У пункті 4 “Місце проживання хворого” зазначається місце проживання хворого згідно з паспортними даними (у разі якщо хворим є дитина, зазначається місце проживання її батьків або інших законних представників).
- У пункті 5 “Діагноз” зазначаються діагнози — коди захворювань згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я Десятого перегляду (далі — МКХ-10), з приводу якого хворий направляється на санаторно-курортне лікування:
8.1. У підпункті 5.1 вказується захворювання, з приводу якого хворий направляється в санаторій (код за МКХ-10).
8.2. У підпункті 5.2 зазначається основне захворювання або захворювання, яке є причиною інвалідності (код за МКХ-10).
8.3. У підпункті 5.3 вказуються супутні захворювання у хворого.
8.4. Підпункти 5.1-5.3 пункту 5 та пункт 6 заповнюються на підставі форми первинної облікової документації № 025/о “Медична карта амбулаторного хворого”, затвердженої цим наказом, та форми облікової статистичної документації № 112/о “Історія розвитку дитини”, затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 27 грудня 1999 року № 302.
- У пункті 6 “Загальні протипоказання для направлення на санаторно-курортне лікування відсутні” зазначається відсутність у хворого загальних протипоказань до санаторно-курортного лікування, що засвідчується підписом лікуючого лікаря.
- У пункті 7 “Рекомендовано” шляхом підкреслювання зазначаються рекомендації:
10.1. У підпункті 7.1 вказуються дані щодо санаторно-курортного лікування із зазначенням профілю санаторно-курортного закладу.
10.2. У підпункті 7.2 зазначаються дані щодо амбулаторно-курортного лікування із зазначенням профілю курорту.
10.3. У підпункті 7.3 вказуються дані щодо оздоровлення застрахованої особи в санаторно-курортних закладах за умови часткового фінансування оздоровлення за рахунок коштів Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності (у період навчання або канікул (особам, які навчаються у вищому навчальному закладі) та у період відпустки або без відриву від виробництва (для працюючих)).
- У пункті 8 “Рекомендоване місце лікування” для хворого вказується: у місцевому санаторії із зазначенням його найменування та профілю або із зазначенням декількох курортів, де хворому рекомендовано лікування.
- У пункті 9 зазначається пора року (взимку, весною, влітку, восени), коли хворому рекомендовано санаторне лікування.
- У пункті 10 має бути підпис лікуючого лікаря, у пункті 11 — завідуючого відділенням, у пункті 12 — голови ЛКК закладу охорони здоров’я.
- У кінці форми ставиться дата видачі довідки.
- Довідка засвідчується печаткою закладу охорони здоров’я, яким вона видана.
- У разі ведення форми № 070/о в електронному форматі в неї має бути включена вся інформація, яка міститься на затвердженому паперовому носії.
- Термін зберігання форми № 070/о — 3 роки.
Директор Департаменту лікувально-профілактичної допомоги М.К. Хобзей